Ankieta pacjenta – Bonifraterskie Centrum Medyczne

Imię i nazwisko

Numer Pesel

Numer telefonu

Adres e-mail

Czy posiada Pan wynik badania PSA?

Wynik badania PSA

Proszę załączyć plik z badaniem PSA

Wybierz plik

Czy miał Pan już wykonywaną biopsję prostaty?

Tak, załączam wynik badania histopatologicznego

Nie, nie miałem

Proszę załączyć plik z wynikiem badania

Wybierz plik

Czy miał Pan wykonywane już USG gruczołu krokowego (przezbrzuszne lub przezodbytnicze)?

Tak, załączam wynik badania USG

Nie, nie miałem

Proszę załączyć plik z wynikiem badania USG

Wybierz plik

Czy miał Pan wykonywany rezonans magnetyczny?

Tak, załączam wynik rezonansu

Nie, nie miałem

Proszę załączyć plik z wynikiem badania

Wybierz plik

Jaki jest dla Pana preferowany termin konsultacji lekarskich?

Jaki jest dla Pana preferowany termin zabiegu biopsji fuzyjnej prostaty?

Czy chce Pan coś dodać, zanim wypełniona ankieta zostanie przesłana do Koordynatora Opieki Pacjenta?

Skąd trafił Pan na naszą ankietę?

Otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail wyników badań, dokumnetacji medycznej zewnętrznej

Wyrażam zgodę

Nie zgadzam się

Przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych Szpitala

Wyrażam zgodę

Nie zgadzam się

Otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail informacji handlowych Szpitala

Wyrażam zgodę

Nie zgadzam się

Otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail informacji handlowych podmiotów współpracujących ze Szpitalem

Wyrażam zgodę

Nie zgadzam się

Ankieta pacjenta przed biopsją fuzyjną prostaty