FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO
 
DLA PACJENTA, ICH RODZIN, OSÓB BLISKICH LUB OSÓB BĘDĄCYCH ŚWIADKIEM ZDARZENIA

Definicja z Ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U.2023 poz.1692): 
Zdarzenie niepożądane – zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu. Nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.

 
Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego
(w przypadku zgłoszenia anonimowego, proszę o niewypełnianie)

Dane pacjenta, którego zdarzenie dotyczy: