FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO
 
DLA PACJENTA, ICH RODZIN, OSÓB BLISKICH LUB OSÓB BĘDĄCYCH ŚWIADKIEM ZDARZENIA

Definicja z Ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U.2023 poz.1692): 
Zdarzenie niepożądane – zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu. Nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.

 
Blank Form (#16)
(w przypadku zgłoszenia anonimowego, proszę o niewypełnianie)

Dane pacjenta, którego zdarzenie dotyczy: