Formularz zgłoszeniowy

    Rodzaj usługi i lokalizacja

    Dane osobowe pacjenta

    Obecne miejsce pobytu

    Stan zdrowia pacjenta

    Należy zaznaczyć przynajmniej jedną opcję!

    Koniecznie załącz zdjęcie odleżyn w plikach na końcu formularza!

    Dane osoby zgłaszającej

    Osoba do kontaktu

    Załączniki

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych na potrzeby przyszłych rekrutacji prowadzonych przez Bonifraterskie Centrum Medyczne sp. z o.o.